| 報檢單位(Declaration Inspection Unit) : | * |
| 報檢単位登記號(Declaration Inspection Unit Register No) : | * |
| 收貨人(Consignee)： | (中文chinese) * | (外文Foreign Languages) * |
| 發貨人(Consignor)： | (中文chinese) * | (外文Foreign Languages) * |
| 貨物名稱(中/外文)(Description of Goods): | * |
| H.S,編碼(H.S Code) : | * |
| 原產國(地區)(Country of origin) : | * |
| 件/重量(Quantity＆Unit Uinal) : | * |
| 貨物總値(Total Amount) : | * |
| 包裝種類及數量(Kinds of Packing＆Quantity) : | * |
| 運輸工具名稱號碼(Conveyance) : | |
| 合同號(Contract Number)： | |
| 貿易方式(type of trading )： | * |
| 到貨日期(Date of Arrival)： | |
| 卸畢日期(Date of discharge)： | |
| 索賠有效期至(The claim is valid to)： | |
| 貿易國別(地區)(Trading Country)： | * |
| 啓運國家(地區)(Destination Country)： | * |
| 提單/運單號(Bill of lading number )： | * |
| 許可證/審批號(License Number)： | |
集裝描規格、裁量及號碼
(Container Number)： | |
合同訂立的特殊條款以及其他要求
(Special terms and other requirements for the conclusion of the contract) ： | |
| 入境口岸(Port of entry)： | * |
| 目的地(Destination)： | * |
| 貨物存放地點(Place of storage)： | |
| 用 途(use)： | |
| 隨附単據劃“√”或補填)(Attached Documents)： | |
| |
| 標記及號碼( Shipping Marks ＆ Remarks Declarant )： | |
| 外商投資財產(劃“√”)( property invested by foreign businessmen ): | |
檢驗檢疫費總金額(人民市元)
(Inspection and quarantine fee)： | |
| 計費人( Billing person )： | |
| 收費人( Toll collector )： | |
本人被授權報檢。上列填寫內容正確屬實。
Declaration of inspection personnel solemnly：I am authorized to apply for inspection，The above is true and correct。 |
| 簽名(Signer)： | |
| 領取證單(Receive documents) : | |
| 日期(Date)： | |
| 簽名(Signer) : | |
注:有“*''號欄由出入境推驗檢班機關填寫
The content with * will be writed from Entry-Exit Inspection and quarantine organ |
